Los datos en negrita son obligatorios.
Nombre:
D.N.I.:
Teléfono:
Dirección:
Localidad:
Cód.Postal:
Provincia:
E-Mail:
Que ha tenido conocimiento de la existencia en Granada de la ASOCIACION DE FAMILIARES DE ENFERMOS DE ALZHEIMER "ALTAAMID", cuyos fines vienen descritos en los oportunos Estatutos. Por todo ello,
Que, previos los trámites de rigor, y previa la presentación de la presente solicitud, a la que se adjunta, Solicitud de domiciliación bancaria de cuota de Inscripción y cuota de Socio, SE TENGA POR ADMITIDO al/a la compareciente como (márquese lo que proceda)
Socio de número
Colaborador
en esa Asociación antes mencionada.
Solicitud de domiciliación bancaria de Cuota de inscripción, pago de Cuota de socio semestral o anual y Donativo
Banco o Caja:
Núm. de Cuenta (veinte dígitos):
Muy Señores mios: Ruego a Vdes. Se sirvan en lo sucesivo pagar con cargo a mi cuenta los recibos que le sean presentados por Altaamid.
Cuota de Inscripción 6 € (para socios de numero)
(márquese lo que proceda)
Cuota Semestral 24€
Cuota Anual 48€
Aportación de Donativo único pago: (usted pone el importe)
€
Al ser ALTAAMID una entidad declarada de Utilidad Publica Nacional, sus donativos y cuotas se desgravan en Hacienda. Solicítenos su certificado.
Sección a cumplimentar sólo para socios de número
Apellidos:
Num. Seguridad Social:
Cod.Postal:
Fecha de Nacimiento:
Fase de la Enfermedad: 1 2 3
Fecha del Diagnóstico:
Ha causado baja por la enfermedad o es pensionista de invalidez permanente a causa de la enfermedad
Sí
No
